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Name, Vorname

Einzugsermächtigung

An die

Gemeindekasse Winden im Elztal

Bahnhofstr. 1

79297 Winden im Elztal

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift

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(Genaue Anschrift)

Hiermit ermächtige(n) ich/wir *) Sie widerruflich, die von mir/uns *) zu entrichtenden

Zahlungen wegen

▢ Alle

▢ Grundsteuer ▢ Gewerbesteuer

▢ Hundesteuer ▢ Kurtaxe

▢ Miete + Nebenforderungen ▢ Abwasser-/Wassergebühren

▢ Kleineinleiterabgabe ▢ ……………………………………………

bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres *) Girokontos

Konto-Nr.: .......................................... BLZ: .............................................

bei ....................................................................................................................................

(Genaue Anschrift des kontoführenden Kreditinstitutes)

mittels Lastschrift einzuziehen.

Bitte sorgen Sie dafür, dass Ihr Konto für die einzuziehenden Beträge die erforderliche Deckung aufweist, anderenfalls ist das kontoführende Geldinstitut nicht verpflichtet, den Abbuchungsaufträgen zu entsprechen.

Die Ermächtigung kann jederzeit widerrufen werden. Sie gilt bis zum Widerruf

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(Datum) (Unterschrift)