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                    Name, Vorname

 

Einzugsermächtigung

 

An die

Gemeindekasse Winden im Elztal

Bahnhofstr. 1

 

79297 Winden im Elztal

 

 

 

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift

 

 

 

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(Genaue Anschrift)

 

Hiermit ermächtige(n) ich/wir *) Sie widerruflich, die von mir/uns *) zu entrichtenden

Zahlungen wegen

 

Alle                                             

Grundsteuer                               Gewerbesteuer

Hundesteuer                               Kurtaxe

Miete + Nebenforderungen       Abwasser-/Wassergebühren   

Kleineinleiterabgabe                  ……………………………………………

 

bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres *) Girokontos

 

 

Konto-Nr.:  ..........................................         BLZ:  .............................................

 

bei ....................................................................................................................................

       (Genaue Anschrift des kontoführenden Kreditinstitutes)

 

mittels Lastschrift einzuziehen.

 

Bitte sorgen Sie dafür, dass Ihr Konto für die einzuziehenden Beträge die erforderliche Deckung aufweist, anderenfalls ist das kontoführende Geldinstitut nicht verpflichtet, den Abbuchungsaufträgen zu entsprechen.

 

Die Ermächtigung kann jederzeit widerrufen werden. Sie gilt bis zum Widerruf

 

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(Datum)                                                                       (Unterschrift)